Aufnahmegesuch Begleitetes Wohnen


  1. Alle mit * markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

  2. Personalien




  3. Soziale und gesundheitliche Situation:



  4. Aktueller Substanzkonsum (bitte markieren):

  5. Methadonprogramm   
  6. Heroinprogramm   

  7. Anhaltende körperliche und /oder psychiatrische Erkrankung(en):
  8.  

  9. (Vormund / Beistand: Name der zuständigen Person: Bezugsperson wird bei Bedarf von uns kontaktiert)
     





  10. Wichtige Mitteilungen:


  11. Ist der/die Bewerber/in beim dritten Anrufversuch nicht erreichbar und antwortet nicht auf Combox-Nachricht, geht eine entsprechende Meldung an oben aufgeführte/n Sozialberater/in / Beistand / Vormund.

    Erscheint der Bewerber / die Bewerberin ohne vorherige Mitteilung nicht oder mehr als 15 Minuten zu spät zum vereinbarten Erstgespräch, dann wird das nächstmögliche Erstgespräch erst nach Ablauf von vierzehn Tagen vereinbart.